Bienvenue sur Longévité, la newsletter qui décrypte la Silver économie. J’ai enfin pris le temps de décortiquer le rapport de l’économiste Frédéric Bizard consacré au parcours de prévention de la dépendance. Plutôt que d’en faire une synthèse globale, j’ai choisi de me concentrer sur un seul aspect, le plus structurant : la détection et la prévention des fragilités.
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C’est quoi ce rapport ?
À l’automne 2025, l’Institut Santé publie un rapport de 120 pages sur la refondation de la prise en charge de l’autonomie des personnes âgées. Ce document, piloté par Frédéric Bizard, économiste spécialiste des questions de santé et fondateur de l’Institut Santé, dresse plusieurs constats classiques :
- Un système à bout de souffle
- Un financement devenu insoutenable
- Une gouvernance opaque
Le rapport avance dix mesures phares de réforme, dont notamment :
- Faire de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) l’opérateur central d’un dispositif préventif massif.
- Créer 100 000 postes de care managers d’ici 2050.
L’ambition affichée ? Prévenir la perte d’autonomie plutôt que la subir, accompagner les seniors fragiles avant qu’ils ne basculent dans la dépendance, investir massivement en amont pour économiser en aval. Des objectifs louables, presque évidents.
Pourtant, derrière cette rationalité apparente se cachent des choix politiques majeurs :
- Qui pilote ?
- Qui finance ?
- Qui décide pour qui ?
- Et surtout : qui a intérêt à cette configuration particulière ?
Le diagnostic : on soigne au mauvais endroit depuis vingt ans
83% des ressources sur la grande dépendance : l’absurdité d’un système curatif
Aujourd’hui, 83% des ressources publiques dédiées à l’autonomie des personnes âgées se concentrent sur la grande dépendance (GIR 1-2), essentiellement en établissement. Ce choix d’allocation reflète une logique curative : on intervient une fois la personne lourdement dépendante, quand les marges de manœuvre sont nulles et les coûts exponentiels.
Pendant ce temps, 2,1 millions de seniors fragiles (qui passeront à 3,8 millions en 2050) ne bénéficient d’aucun accompagnement structuré. Ces personnes se situent dans une zone intermédiaire : elles ne sont pas dépendantes au sens administratif (pas d’APA), mais leur fragilité les place à haut risque de basculement.
L’équation que personne ne veut voir : 2 000 € aujourd’hui ou 35 000 € demain
L’équation économique est simple. Accompagner un senior fragile en prévention coûte entre 2 000 et 3 000 euros par an. Ne rien faire et attendre qu’il bascule en dépendance coûtera 11 700 euros par an à domicile (GIR 3-4), voire 35 000 euros par an en EHPAD (GIR 1-2). La littérature internationale confirme cette efficience : chaque euro investi en prévention génère entre 3 et 7 euros d’économies futures (hospitalisations évitées, report d’entrée en dépendance, maintien à domicile prolongé).
Le rapport Bizard chiffre le coût de l’inaction : entre 6 et 22 milliards d’euros par an en 2050. Cette fourchette dépend du scénario retenu – optimiste (prévention efficace, gains d’espérance de vie en bonne santé), stable, ou pessimiste. Autrement dit : l’argent non investi aujourd’hui en prévention se transformera en surcoût massif demain.
Ce diagnostic revient dans tous les rapports depuis une décennie. Ce qui change ici : la proposition d’un opérateur identifié, d’un outil existant à transformer (OSCAR), d’un métier à créer massivement (care manager), et d’une trajectoire budgétaire précise. La prévention cesse d’être un vœu pieux pour devenir un programme opérationnel.
OSCAR version XXL : quand la CNAV devient le pilote de votre vieillissement
De programme marginal à machine de guerre préventive
Le programme OSCAR (Offre de Service Coordonnée pour l’Accompagnement de ma Retraite) est l’offre de service globale et préventive de l’assurance retraite, destinée aux retraités en situation de fragilité ou susceptibles de le devenir.
En 2024, la CNAV a réalisé 313 963 évaluations globales à domicile et attribué 274 214 plans d’aides OSCAR, pour un budget de 393 millions d’euros. Les résultats sont là : 90% de satisfaction des bénéficiaires, des coûts de gestion inférieurs à 1% (contre 3 à 5% pour les Départements), une efficience reconnue.
Mais face aux 2,1 millions de seniors fragiles identifiés, ces chiffres révèlent surtout l’ampleur du défi.
Taux de couverture actuel = 13%. Les 87% restants passent entre les mailles du filet, faute de détection systématique et de moyens suffisants. OSCAR fonctionne bien, mais ne touche qu’une fraction de sa cible potentielle.
L’Assurance retraite intervient dans le maintien à domicile depuis les années 1970-1980, finançant des prestations d’aide ménagère dans le cadre de son action sociale extralégale. Ces aides ont été structurées en plans d’actions personnalisés (PAP), avant d’être réorganisées en 2021 au sein d’OSCAR, version modernisée et davantage orientée vers la prévention de la perte d’autonomie.
Le format est resté constant : évaluation de l’autonomie à domicile puis plan d’aide personnalisé. Ces évaluations sont mutualisées entre CNAV et Conseils départementaux, basées sur la grille Aggir. Elles orientent le senior vers le bon financeur selon sa dépendance : Conseil départemental via l’APA pour les GIR 1 à 4 (dépendance avérée), CNAV via OSCAR pour les GIR 5 et 6 (fragilité). Cette articulation technique fonctionne, l’expertise existe. Reste à passer à l’échelle.
Le rapport Bizard propose de transformer radicalement les ambitions d’OSCAR.
2 millions de bénéficiaires en 2030 (80% des fragiles), 3,5 millions en 2050 (92%). Le budget suivrait cette montée en charge : 2 à 3 milliards d’euros en 2030, 8 à 10 milliards en 2050.
Un facteur multiplicateur de 20 à 25 en un quart de siècle.
Passer de 274 000 à 3,5 millions de bénéficiaires, ce n’est pas une simple montée en charge : c’est un changement d’échelle et de philosophie.
Le triptyque : détection automatique, évaluation à domicile, accompagnement longitudinal
Le dispositif s’articule autour de trois phases.
- Détection systématique : les nouveaux retraités reçoivent le questionnaire Fragire (validé scientifiquement depuis 2014), complété par des algorithmes d’IA analysant les données socio-économiques de la CNAV (carrière, revenus, pénibilité, isolement, ruptures familiales). Ce système identifie les profils à risque avant l’apparition des difficultés.
- Évaluation globale à domicile pour tous les fragiles détectés. Un coordinateur OSCAR (futur care manager) visite le domicile pour évaluer : santé, pathologies chroniques, capacités fonctionnelles, situation sociale, finances, adaptation du logement, accès numérique et mobilité. Cette évaluation de 2-3h génère un rapport synthétique envoyé au médecin traitant et à la CNAV.
- Accompagnement longitudinal : élaboration d’un plan d’aides OSCAR personnalisé (ateliers collectifs de prévention, actions individuelles, aides techniques, adaptation du logement, vie sociale, numérique), puis suivi par le care manager. Durée : 2 à 5 ans selon l’évolution de la fragilité, avec contacts mensuels pour les fragiles sévères, trimestriels pour les modérés, semestriels pour les pré-fragiles.
Pourquoi la CNAV ? Parce qu’elle a tout (les données, le réseau, l’expertise)
Pourquoi confier ce rôle à la CNAV ? Le rapport avance plusieurs arguments :
- Elle gère déjà les données de tous les retraités du secteur privé,
- Elle maîtrise la gestion de masse (15 millions de dossiers),
- Ses frais de gestion sont inférieurs à 1% (contre 3 à 5% pour les Départements),
- Elle possède un réseau territorial dense (15 Carsat, 4 CGSS),
- Elle cumule vingt ans d’expérience dans l’évaluation à domicile.
Bref, tous les ingrédients pour une industrialisation rapide et efficiente.
Qui paie ? Vous (actif), vous (retraité aisé), et les économies futures
Ce financement reposerait sur trois leviers :
- Le budget d’action sociale CNAV (fraction des cotisations retraite),
- Une hausse progressive de la Contribution Additionnelle de Solidarité pour l’Autonomie (CASA) portée par les retraités les plus aisés (de 0,3% aujourd’hui à 3% en 2050),
- Les économies générées par la prévention elle-même.
Mais ce choix va au-delà de la technique. Il est surtout politique. Confier la prévention à la CNAV maintient le modèle du financement indirect par cotisations sociales, conforte le rôle central de la Sécurité sociale dans la gestion du risque vieillesse, et évite d’ouvrir le débat sur la responsabilité individuelle face au vieillissement.
Le care manager ressuscité : enfin un financeur pour un métier fantôme
Dix ans d’échecs faute de modèle économique
Le care management se positionne depuis une dizaine d’années comme le chaînon manquant de l’accompagnement des personnes âgées fragiles.
Ma définition : c’est un service complémentaire à l’aide à domicile, un facilitateur généraliste qui aide à démêler l’écheveau des services et informations nécessaires aux personnes âgées et leurs proches. Un métier qui pourrait simplifier l’action des proches et pros, prévenir ou ralentir la perte d’autonomie, aider les intervenants (à domicile) à mieux s’organiser.
Mais il y a un os. Ce service n’a pas trouvé son modèle économique.
Les expérimentations se heurtent à une résistance du marché.
Résultat : malgré ses promoteurs convaincus, il n’a jamais décollé, faute de solution au problème du financement.
Le pari Bizard : 100 000 postes d’ici 2050, financés par l’État
Le rapport Bizard répond à ce blocage en faisant du care manager un service de la CNAV, financé sur fonds publics, avec pour mission exclusive la coordination longitudinale des parcours de seniors fragiles.
L’économiste décrit le profil dans les moindres détails : Niveau Bac+3 minimum (licence sciences sanitaires et sociales, infirmière, aide-soignante expérimentée), complété par une formation spécialisée en gériatrie, coordination de parcours, droits sociaux, technologies numériques, psychologie du vieillissement.
Ainsi que les missions :
- Coordination entre les quatre mondes cloisonnés (sanitaire, médico-social, social, technologique),
- Suivi longitudinal avec contacts réguliers (du mensuel au semestriel selon la fragilité),
- Prévention des crises (détection des signaux faibles, activation de réponses rapides),
- Éducation thérapeutique,
- Soutien aux aidants familiaux,
- Traçabilité numérique.
Le care manager devient le “chef d’orchestre” du parcours, le référent unique pour la personne fragile et sa famille.
La montée en charge prévue est vertigineuse : 100 000 care managers d’ici 2050, avec un ratio d’un professionnel pour 100 à 150 seniors fragiles suivis simultanément.
Cela suppose de recruter et former 20 000 personnes en 2025, 40 000 en 2030, 70 000 en 2040. Les viviers identifiés : infirmières en reconversion (burn-out hospitalier, recherche d’autonomie), aides-soignantes expérimentées, assistants sociaux, éducateurs spécialisés, jeunes diplômés en santé publique ou gérontologie.
Le piège de la sous-traitance : qui portera vraiment le métier ?
L’attractivité du poste repose sur trois piliers : une rémunération de cadre intermédiaire (2 000 à 3 500 euros net mensuels), un statut de CDI avec sécurité de l’emploi, et un métier à fort impact social.
Mais une question demeure : qui portera réellement ce métier ?
Le rapport évoque la possibilité de prestataires conventionnés par la CNAV. Autrement dit, la fonction peut être externalisée, ouvrant la voie à des acteurs qui se positionnent déjà sur ce segment.
Cette option de sous-traitance permet une montée en charge rapide sans alourdir les effectifs de la fonction publique. Mais elle pose la question de l’homogénéité des pratiques, de la qualité du service, du turnover dans un secteur où la relation de confiance sur la durée est précisément ce qui fait la différence.
Ce que le rapport ne dit pas : à qui profite vraiment cette réforme ?
Le financement indirect perpétué : tout le monde paie, peu en profitent
Le rapport Bizard a le mérite de la cohérence opérationnelle. Il identifie un problème (sous-investissement en prévention), propose un opérateur crédible (la CNAV), dessine un outil (OSCAR transformé), crée un métier (care manager), chiffre les coûts et les bénéfices.
Sur le papier, c’est imparable.
Cette rationalité apparente masque un choix fondamental : perpétuer le modèle de financement indirect. La prévention de la perte d’autonomie reste financée par les cotisations sociales et une contribution spécifique des retraités (CASA élargie), via la CNAV.
Autrement dit, l’ensemble des actifs cotise pour un service qui ne bénéficiera qu’à une fraction des retraités (les fragiles détectés), et seulement s’ils acceptent l’accompagnement. Quant aux retraités aisés, ils verraient leur contribution CASA tripler d’ici 2050 pour financer un dispositif censé bénéficier à tous.
Cette logique de financement indirect pose plusieurs questions.
- Celle de l’équité : pourquoi un actif de 30 ans sans perspective de fragilité à court terme devrait-il financer ce dispositif ?
- Celle de la responsabilité : en déléguant intégralement à la puissance publique la préparation du grand âge, on déresponsabilise les individus.
- Celle de l’efficacité : un système de monopole est-il le mieux placé pour innover, s’adapter, répondre à la diversité des besoins ?
Big Brother bienveillant : la CNAV sait mieux que vous ce dont vous avez besoin
Le rapport assume un “paternalisme libéral” : le dépistage est dit “systématique” mais reste théoriquement un opt-out (on peut refuser). Dans les faits, le dispositif repose sur une détection automatique via IA et un envoi automatique du questionnaire Fragire. La personne peut ne pas répondre, mais elle est déjà identifiée comme “à risque” dans les bases de données de la CNAV.
Cette approche présume que l’État sait mieux que vous ce dont vous avez besoin pour bien vieillir.
Bien sûr, le rapport se protège derrière des garde-fous : consentement éclairé, droit de refus sans sanction, transparence des algorithmes, supervision éthique.
Mais la structure même du dispositif infantilise : la CNAV détecte, évalue, prescrit, coordonne, finance. Le citoyen devient bénéficiaire d’un parcours pensé pour lui, pas par lui.
Les vrais gagnants : CNAV, médico-social, acteurs du care management
Cette configuration arrange plusieurs catégories d’acteurs.
La CNAV d’abord, qui voit son périmètre d’intervention élargi et sa légitimité renforcée au moment où la gestion des retraites s’automatise (libérant théoriquement des ressources humaines).
Les structures du médico-social et leurs fédérations ensuite, qui voient dans ce virage domiciliaire massif une opportunité de fléchage des financements de la CNSA vers le domicile plutôt que vers l’EHPAD.
Les acteurs émergents du care management enfin, qui obtiennent une reconnaissance officielle et un financement pérenne pour une fonction qu’ils exercent depuis des années dans l’ombre.
Les perdants qu’on oublie : EHPAD publics et responsabilité citoyenne
Mais le rapport ne fait pas l’unanimité. Pascal Champvert (AD-PA), Marc Bourquin (FHF) et Daniel Goldberg (Uniopss) le jugent “sérieux, réfléchi et structuré”, mais formulent des réserves substantielles.
Marc Bourquin défend le maintien d’un réseau d’EHPAD publics solide : “Le service public des Ehpad est déjà à un point de rupture avec un déficit record de 800 millions d’euros pour les seuls Ehpad publics en 2023. Réorienter massivement les crédits vers le domicile risque d’aggraver l’effondrement des établissements publics.”
Daniel Goldberg souligne l’ambition irréaliste de créer 100 000 care managers dans un secteur déjà en pénurie de personnel, et pointe le manque de portage politique dans un contexte de vacance du pouvoir.
Les questions taboues : pourquoi pas le financement direct ? Pourquoi pas la concurrence ?
Certaines questions restent absentes du rapport.
- Pourquoi ne pas permettre un financement direct, où les intéressés pourraient choisir de souscrire (ou non) à un service de care management, via une assurance privée ou un paiement direct ?
- Pourquoi ne pas ouvrir à la concurrence entre plusieurs opérateurs de prévention, avec un système de conventionnement garantissant la qualité tout en laissant place à l’innovation ?
- Pourquoi la CNAV plutôt qu’un nouvel acteur dédié, déconnecté des logiques assurantielles de la Sécurité sociale ?
Ces questions sont évacuées car elles remettent en cause le consensus implicite du rapport : la prévention de la perte d’autonomie relève de la solidarité nationale, donc du financement collectif obligatoire, donc du monopole de la Sécurité sociale.
Ce présupposé structure tout le document, alors qu’il constitue précisément le cœur du débat politique à avoir.
Conclusion : Pragmatique et consensuel, un rapport qui choisit la voie réaliste
Le rapport Bizard aura au moins un mérite : sortir la prévention du registre des incantations pour la doter d’un opérateur, d’un budget, d’un calendrier. Il propose une trajectoire crédible pour accompagner 3,5 millions de seniors fragiles d’ici 2050, éviter 6 à 22 milliards d’euros de dépenses inutiles, et créer 100 000 emplois de care managers. C’est déjà considérable.
Le choix de confier ce rôle à la CNAV et à la CNSA n’est pas absurde. Si le coût de la prévention est effectivement dix fois inférieur au coût du curatif, ce sont bien ces deux organismes qui bénéficieront des économies futures. Leur mobilisation relève d’une gestion en bon père de famille : investir aujourd’hui pour alléger demain le poids sur les comptes de la Sécurité sociale. La logique budgétaire tient.
La prééminence de la CNAV dans la protection sociale est si ancrée dans le paysage français qu’il est difficile d’imaginer, à court terme, une alternative crédible. L’éducation civique ne prépare pas les citoyens à anticiper individuellement leur fragilité future.
À 65 ans, combien de seniors iront spontanément solliciter un bilan préventif payant ? 5% ? 10% ? Les CSP+ informés qui lisent la presse spécialisée, certainement. Mais Madame Michu de Limoges ?
Un système reposant uniquement sur la démarche volontaire risque de creuser mécaniquement les inégalités d’accès à la prévention entre ceux qui savent se saisir des dispositifs et les autres.
Pour autant, le rapport rate certaines pistes
- Explorer un système universel avec opt-out plutôt qu’opt-in (proposition automatique mais refus possible sans justification)
- Envisager un financement public avec libre choix du prestataire, créant une émulation par la qualité plutôt qu’un monopole par défaut
Entre le marché pur et le monopole public, existe un spectre de solutions hybrides que le rapport n’examine pas.
La vraie tension du rapport Bizard se situe là : il présuppose que la responsabilisation individuelle face au vieillissement est soit impossible (les gens ne savent pas), soit irresponsable (elle créerait trop d’inégalités).
Ce présupposé n’est jamais explicité, encore moins débattu. Il structure pourtant tout le document.
Un senior de 65 ans qui n’a jamais navigué dans le système de santé préventive, qui n’a pas les codes ou l’information nécessaire, mérite-t-il moins de prévention parce qu’il ne s’est pas “responsabilisé” à temps ?
Certainement pas.
Mais faut-il pour autant évacuer toute réflexion sur l’autonomie décisionnelle des citoyens face à leur propre vieillissement ?
La renaissance du care manager est une excellente nouvelle pour tous ceux qui, depuis dix ans, plaident pour la reconnaissance de cette fonction. Mais dans quel écosystème ce métier va-t-il s’épanouir ?
Un monopole public bienveillant mais rigide, ou un marché régulé laissant place à la diversité des approches et à l’innovation ?
Le rapport choisit la première option sans véritablement interroger la seconde.
Ce choix n’est pas illégitime.
Il correspond à une certaine vision de la solidarité nationale et de l’équité d’accès. Mais il mériterait d’être assumé comme tel, plutôt que présenté comme la seule solution techniquement viable.
Le changement pourrait venir sur le temps long : à mesure que les nouvelles générations de retraités, plus habituées à la responsabilité individuelle et à la consommation de services, arriveront à l’âge de la fragilité. Mais pour l’heure, le modèle proposé par Bizard correspond probablement à la seule trajectoire politiquement et socialement acceptable.
C’est son pragmatisme. C’est aussi sa limite.