Les bénéfices du care management pour la santé des seniors

Une entreprise de care management appelée Papa travaille en étroite collaboration avec les mutuelles pour inciter ses clients à adopter une démarche de santé préventive. Les résultats : réduction des dépenses de santé, amélioration de la qualité de vie, meilleure autonomie et longévité accrue. Cela se passe aux Etats-Unis, mais on pourrait aisément le transposer en France.

L’article que vous vous apprêtez à lire est une traduction d’un article publié le 12 mars 2022 dans le Washington Post (source).

Il montre comment les care managers de la firme américaine Papa peuvent avoir un effet très bénéfique sur la santé de leurs bénéficiaires.

La société Papa, première licorne de la Silver Economie et des services à la personne s’est développée grâce à des partenariats avec les mutuelles et systèmes de santé complémentaires. Cette stratégie repose sur la démonstration que l’action de ses care managers (les Papa Pals) est profitable pour les mutuelles (au sens littéral : Papa a démontré à ses partenaires que son action rapportera de l’argent aux mutuelles).

L’article fait de nombreuses références à Medicare. Il s’agit d’un régime de santé complémentaire destiné aux seniors américains. Plus d’informations sur Medicare.

Rencontre avec Gloria Bailey

Veuve et vivant généralement seule, Gloria Bailey marche avec une canne après deux chirurgies de remplacement du genou et a besoin d’aide pour le ménage.

Elle était donc ravie l’été dernier lorsque son plan Medicare Advantage, SummaCare, a commencé à envoyer un travailleur chez elle à Akron, Ohio, pour nettoyer les sols, nettoyer la vaisselle et aider à résoudre les problèmes informatiques. Certains jours, ils passaient la visite hebdomadaire de deux heures à bavarder à sa table de cuisine.

Gloria Bailey, 72 ans, est l’une des milliers de personnes âgées à travers le pays visitées chaque semaine par les employés de Papa. Connus sous le nom de « papa pals », leur objectif principal est de fournir de la compagnie aux personnes âgées tout en les aidant à faire les courses et les tâches ménagères légères. Depuis 2020, plus de 65 plans Medicare Advantage dans tout le pays se sont inscrits auprès de Papa, une société basée à Miami, pour lutter contre la solitude des membres – un problème exacerbé par la pandémie.

Bénéfices du care management pour les mutuelles

« C’est la meilleure chose qui soit » pour lutter contre l’isolement social, a déclaré Anne Armao, vice-présidente de SummaCare. Plus de 12% des 23 000 membres de l’Ohio Medicare de la société ont utilisé l’avantage Papa l’année dernière.

Mais SummaCare et d’autres plans de santé ont également tout à gagner en envoyant des Papa Pals dans les maisons des adhérents. Les care managers peuvent aider les complémentaires santé à collecter plus d’argent auprès de Medicare en persuadant les membres de passer des examens annuels de bien-être, remplir des évaluations personnelles des risques pour la santé et subir des examens de santé couverts.

• En glanant plus d’informations, les plans peuvent découvrir que les membres ont des problèmes de santé justifiant des taux de remboursement plus élevés de Medicare.
• Les plans peuvent augmenter leur classement par étoiles, qui est basé sur plus de 40 mesures de performance, y compris les dépistages du cancer, du diabète et de la tension artérielle ; des mesures de résultats telles que le contrôle de l’hypertension ; et la satisfaction globale à l’égard du plan. Les plans qui obtiennent au moins quatre étoiles sur une échelle de cinq étoiles reçoivent des bonus de Medicare.

Les primes versées par le nombre d’étoiles représentent une part croissante des remboursements fédéraux de ces régimes privés Medicare Advantage, qui constituent une alternative à l’assurance-maladie traditionnelle. En 2021, Medicare a versé aux régimes 11,6 milliards de dollars en bonus, soit le double du montant de 2017.

Les carences du système actuel de tarification

La cotisation de base du gouvernement fédéral pour les régimes de santé est une cotisation mensuelle pour chaque membre, mais ce montant augmente en fonction des risques pour la santé des membres. Ainsi, les plans reçoivent également des milliards de dollars par an en paiements supplémentaires de Medicare en identifiant les problèmes de santé des membres grâce à une variété de mesures, y compris les évaluations des risques pour la santé.

Pourtant, les enquêteurs fédéraux ont trouvé que ces diagnostics n’entraînent pas toujours un traitement supplémentaire ou des soins de suivi aux bénéficiaires. En conséquence, le gouvernement fédéral surpaye probablement les plans de santé de Medicare et gaspille des milliards de dollars en dollars des contribuables, selon un conseil consultatif influent qui conseille le Congrès sur Medicare.

Une addition à 5 milliards de dollars aurait pu être évitée

Dans un rapport de septembre dernier, l’inspecteur général de la santé et des services sociaux a découvert que 20 entreprises Medicare Advantage avaient généré 5 milliards de dollars de paiements supplémentaires du gouvernement fédéral pour les diagnostics identifiés par des évaluations des risques pour la santé et des examens de dossiers sans documentation indiquant que les patients ont été traités pour ces problèmes.

David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy, a déclaré que les care managers de Papa offrent un avantage important aux personnes âgées en les aidant dans leurs tâches ménagères, réduisant ainsi leur solitude et en les accompagnant à leurs rendez-vous médicaux. Mais l’avantage peut également aider les résultats des assureurs.

Le care management : un atout pour la santé préventive

Les plans Medicare Advantage offrent souvent aux médecins des incitations financières pour amener les patients à subir des évaluations de santé. Les agents du régime appellent à plusieurs reprises les patients pour leur proposer d’envoyer des infirmières ou des médecins à leur domicile pour les compléter. Lipschutz a déclaré que les évaluations des risques pour la santé ne sont utiles que si les régimes de santé agissent sur la base des informations en s’assurant que les patients reçoivent un traitement pour ces problèmes.

Armao a déclaré que l’évaluation des risques pour la santé et les rappels annuels de l’examen de bien-être figuraient sur la liste des choses que les employés de Papa devaient demander lors des visites.

« Ce sont nos yeux et nos oreilles qui peuvent tant apprendre des membres chez eux », a-t-elle expliqué. Les Papa Pals regardent dans les réfrigérateurs pour voir si les membres ont assez à manger, vérifient comment les membres se sentent et leur rappellent de prendre leurs ordonnances. SummaCare demande même à des amis de demander si les membres souffrent d’incontinence urinaire ou sont à jour sur les dépistages du cancer.

Plus d’un million d’heures de compagnie en 2022

Andrew Parker, qui a fondé Papa en 2017 après avoir trouvé quelques étudiants pour rendre visite à son grand-père, l’emmener chez le médecin et faire d’autres courses, a déclaré qu’il estime que son entreprise fournira plus d’un million d’heures de compagnie en 2022. Les plans d’assurance-maladie paient à Papa, une entreprise à but lucratif, une cotisation par membre chaque mois.

« Les Papa Pals sont très proactifs et vous appelleront pour savoir comment vous vous sentez et, peut-être pas le premier jour, mais au cours du programme, pourront vous demander : « Saviez-vous que votre régime d’assurance-maladie préférerait que vous ayez un examen de bien-être et cela pourrait vous aider avec votre santé? », A-t-il dit.

Un Papa Pal est un conseiller de confiance qui peut les amener à réfléchir à des avantages qu’ils ne connaissent pas.

Il a déclaré que les assureurs ne savent souvent pas qu’un membre est confronté à un problème de santé jusqu’à ce qu’ils voient une réclamation médicale. « Nous pouvons identifier des choses qu’ils ne connaissent pas », a-t-il déclaré.

Le care management, déterminant de santé ?

Jusqu’à récemment, Medicare payait rarement les services non médicaux. Mais Papa a commencé à travailler avec les plans Medicare Advantage en 2020, juste un an après que le programme a commencé à permettre aux assureurs privés d’avoir plus de flexibilité et répondre aux besoins sociaux de ses membres, tels que le transport, le logement et la nourriture, qui ne sont généralement pas couverts par Medicare mais pourraient avoir une incidence sur la santé. L’objectif de Papa de lutter contre la solitude des membres a pris encore plus d’importance pendant la pandémie lorsque de nombreuses personnes âgées se sont isolées socialement alors qu’elles cherchaient à réduire leur risque d’être infectées.

Papa a plus de 25 000 care managers dont l’âge moyen est d’environ 30 ans. Avant d’être embauchés, les Papa Pals doivent subir une vérification des antécédents criminels et un examen du dossier de conduite dans le cadre du processus de vérification. Après avoir été embauchés, ils sont formés à l’empathie, à la compréhension des différentes cultures et à l’humilité.

Rencontre avec un care manager de chez Papa

Michael Walling, 22 ans, qui travaille comme care manager près de chez lui à Port Huron, dans le Michigan, a déclaré que la plupart des personnes âgées étaient réceptives à l’idée d’obtenir de l’aide ou de parler à quelqu’un pendant quelques heures.

L’un de ses clients a du mal à marcher, alors Walling l’aide à passer l’aspirateur et à nettoyer sa remorque et à l’emmener à l’épicerie. La veille de Noël, il l’a même emmenée déjeuner. « Ce devait être mon jour de congé, mais je ne voulais pas qu’elle soit seule pendant les vacances », a-t-il déclaré.

Tim Barrage, qui rend visite chaque semaine à Bailey et à une douzaine d’autres personnes âgées de la région d’Akron, s’est tourné vers Papa parce qu’il cherchait un emploi flexible à temps partiel pour compléter les revenus de ses entreprises de formation à la sécurité des armes à feu.

Chaque fois qu’il arrive au domicile d’un membre, Papa lui demande de vérifier comment le membre se sent dans l’ensemble, puis de poser périodiquement des questions sur les problèmes qui peuvent inclure l’examen de bien-être et l’évaluation des risques pour la santé. À la fin de la visite, il rend compte à papa des services qu’il a fournis et de la façon dont le membre a interagi avec lui. Il alerte ses superviseurs chez Papa des problèmes de santé potentiels d’un membre, et Papa se connecte avec le plan de santé pour y remédier.

Jennifer Kivi, responsable du développement des produits Medicare pour Priority Health, un plan de santé du Michigan, a déclaré que les membres qui ont utilisé le service Papa ont déclaré qu’il les faisait se sentir moins seuls.

L’assureur ne veut pas que ses copains Papa posent aux membres une longue liste de questions de santé, mais ils peuvent poser des questions sur les dépistages du cancer ou du diabète, ce qui peut également renforcer les cotes d’un plan. « Ce que nous avons vu, c’est que vous pouvez demander à un médecin de leur dire et à leur compagnie d’assurance de leur dire qu’ils en ont besoin, mais un papa peut commencer à construire cette relation avec eux, et cela signifie beaucoup plus venant d’eux », a-t-elle déclaré.

Comment créer un Papa à la française ?

Le système Papa a fait des petits en France, puisque la firme Allo Louis s’en est inspirée pour construire son offre de services et son business model. Cependant, le niveau d’intégration et d’impact obtenu par Andrew Parker et son équipe aux Etats-Unis n’a pas encore été égalé en France, ni même en Europe. Pourtant, le système social Français serait tout à fait adapté à la création d’un Papa Français. En outre, chez nous comme aux States, les acteurs de la protection sociale et les médecins font la promotion d’une santé préventive depuis des années.

Il a été scientifiquement démontré que les comportements préventifs contribuent mieux au bien vieillir que les comportements curatifs.

Si le rôle du care manager est identifié comme un atout pour l’autonomie et l’inclusion des seniors, son financement reste encore difficile en B2C.

Apporter aux mutuelles ou à d’autres partenaires la preuve d’un impact positif sur leur activité et leurs profit peut être un bon levier pour faire financer les dispositifs par un tiers motivé qui apportera aussi son réseau de distribution et ses clients.

Le seul handicap de cette stratégie, c’est qu’elle demande un travail de préparation et d’analyse complexe, afin de démontrer à vos parties prenantes les bénéfices réels et chiffrés de l’action des care manager.

J’espère que cet exemple américain vous en apportera les prémices !

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